Ta pravilnik določa natančnejši postopek uveljavljanja izplačila nadomestila plače iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljnjem besedilu: OZZ) med začasno zadržanostjo delavca od dela (v nadaljnjem besedilu: nadomestilo plače), ki ga Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem besedilu: Zavod) izplača delodajalcu (v nadaljnjem besedilu: povračilo nadomestila plače) ali na njegovo zahtevo neposredno delavcu.

Nadomestilo plače se iz OZZ zagotavlja:
– od prvega delovnega dne začasne zadržanosti od dela zaradi presaditve živega tkiva in organov v korist druge osebe, zaradi darovanja krvi na dan, ko prostovoljno darujejo kri, posledic dajanja krvi, nege ožjega družinskega člana, sobivanja, izolacije in spremstva, ki ju odredi osebni zdravnik ter zaradi poškodbe pri delu in poklicne bolezni, nastale v okoliščinah iz 18. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, 114/06 – ZUTPG, 91/07, 76/08, 62/10 – ZUPJS, 87/11, 40/12 – ZUJF, 21/13 – ZUTD-A, 91/13, 99/13 – ZUPJS-C, 99/13 – ZSVarPre-C, 111/13 – ZMEPIZ-1, 95/14 – ZUJF-C, 47/15 – ZZSDT, 61/17 – ZUPŠ, 64/17 – ZZDej-K, 36/19, 189/20 – ZFRO, 51/21, 159/21, 196/21 – ZDOsk, 15/22, 43/22, 100/22 – ZNUZSZS, 141/22 – ZNUNBZ, 40/23 – ZČmIS-1 in 78/23; v nadaljnjem besedilu: zakon);
– od 31. delovnega dne začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom in poklicne bolezni ali poškodbe pri delu, razen v primerih iz tretje in četrte alineje tega člena;
– od prvega delovnega dne začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom, potem ko je bilo za posamezno zadržanost od dela do 30 delovnih dni zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom, izplačano nadomestilo plače v breme istega delodajalca v koledarskem letu za 80 delovnih dni;
– od prvega dne po prekinitvi, če gre za dve ali več zaporednih zadržanosti od dela zaradi iste bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom, do 30 delovnih dni, in je v posameznem primeru prekinitev med eno in drugo zadržanostjo manj kot deset delovnih dni (recidiv).

Izrazi, uporabljeni v tem pravilniku, pomenijo:
1. I. bruto nadomestila plače je bruto nadomestilo plače, od katerega so obračunani in plačani prispevki delavca in akontacija dohodnine;
2. II. bruto nadomestila plače je I. bruto nadomestila plače, povečan za obračunane in plačane prispevke delodajalca;
3. bolniški list je listina Potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela, določena s splošnim aktom Zavoda, ki ureja obrazec in listine za uresničevanje OZZ;
4. dejanski obračun je obračun nadomestila plače na podlagi dejanske delovne obveznosti;
5. delavec je fizična oseba, ki je v delovnem razmerju na podlagi pogodbe o zaposlitvi in je zavarovana na podlagi 1., 2. ali 3. točke prvega odstavka 15. člena zakona;
6. delodajalec je pravna in fizična oseba ter drug subjekt, ki zaposluje delavca na podlagi pogodbe o zaposlitvi;
7. fiksni obračun je obračun nadomestila plače na podlagi povprečne mesečne delovne obveznosti;
8. količnik valorizacije je količnik, objavljen na spletni strani Zavoda, ki je izračunan v skladu z zakonom, ki ureja usklajevanje transferjev posameznikom in gospodinjstvom;
9. minimalna osnova je minimalna osnova za obračun prispevkov, kakor je opredeljena v zakonu, ki ureja pokojninsko in invalidsko zavarovanje;
10. neto nadomestilo plače je I. bruto nadomestila plače, zmanjšano za obračunane in plačane prispevke in davke;
11. obračunski dokumenti je skupni izraz za bolniški list, potrdilo o prostovoljnem darovanju krvi, ki ga izstavi izvajalec, ki opravlja transfuzijsko dejavnost, potrdilo zdravstvenega zavoda ali zdravilišča o sobivanju, potrdilo delodajalca iz 7. člena tega pravilnika in druge obračunske dokumente, s katerimi se dokazuje upravičenost zahtevka (npr. sodba);
12. odmerni odstotek je z zakonom določen odstotek od osnove za nadomestilo plače, ki se uporablja pri obračunu nadomestila plače, in je odvisen od razloga začasne zadržanosti od dela;
13. posebni delovni koledar je delovni koledar, ko je tedenska delovna obveznost delavca krajša od 40 ur ali je delovna obveznost razporejena drugače kot v primeru splošnega delovnega koledarja;
14. prispevek je zakonsko predpisan prispevek za socialno varnost;
15. sistem SPOT je informacijski sistem za podporo poslovnim subjektom;
16. splošni delovni koledar je delovni koledar, ko je 40-urna tedenska delovna obveznost delavca razporejena od ponedeljka do petka, vsak dan po osem ur;
17. zahtevek je skupni izraz za zahtevek za neposredno izplačilo nadomestila plače in zahtevek za refundacijo;
18. zahtevek za neposredno izplačilo nadomestila plače je zahtevek delodajalca za neposredno izplačilo nadomestila plače delavcu;
19. zahtevek za refundacijo je zahtevek delodajalca za povračilo izplačanega II. bruto nadomestila plače, povečanega za prispevke od razlike do minimalne osnove, ki bremenijo delodajalca.

Določbe tega pravilnika, ki veljajo za zahtevek za refundacijo in povračilo nadomestila plače, se uporabljajo v primeru vložitve zahtevka za neposredno izplačilo nadomestila plače, če ni v tem pravilniku zanj določeno drugače.

(1) Nadomestilo plače obračuna in izplača delavcu delodajalec.
(2) Delodajalec pri obračunu nadomestila plače upošteva predpise in splošne akte, ki urejajo uresničevanje pravice do nadomestila plače.

(1) Zavod povrne delodajalcu nadomestilo plače na podlagi zahtevka za refundacijo, ki v primeru:
– dejanskega obračuna vsebuje podatke iz »Zahtevka za refundacijo – dejanski obračun«, ki je v Prilogi 1, ki je sestavni del tega pravilnika;
– fiksnega obračuna vsebuje podatke iz »Zahtevka za refundacijo – fiksni obračun«, ki je v Prilogi 2, ki je sestavni del tega pravilnika.
(2) Delodajalec priloži zahtevku za refundacijo obračunske dokumente, če ti niso izdani v elektronski obliki, in sicer za obdobje, na katero se nanaša zahtevek za refundacijo.
(3) Delodajalec pripravi zahtevek za refundacijo za vsak koledarski mesec začasne zadržanosti od dela posebej.
(4) Če je na enem bolniškem listu navedeno obdobje začasne zadržanosti od dela za polni delovni čas in obdobje začasne zadržanosti od dela za krajši delovni čas, se za vsako obdobje začasne zadržanosti od dela izvede ločen obračun.

(1) Delodajalec zahtevku za refundacijo priloži ali v zahtevku za refundacijo navede podatke iz »Potrdila delodajalca«, ki je v Prilogi 3, ki je sestavni del tega pravilnika, na podlagi katerih se izvede obračun nadomestila plače (v nadaljnjem besedilu: potrdilo delodajalca).
(2) Delodajalec izpolni oziroma v zahtevku za refundacijo navede podatke iz 1. točke Priloge 3 tega pravilnika o obdobju osnove za nadomestilo plače, skupni višini osnove za nadomestilo plače in številu ur osnove za nadomestilo plače.
(3) Če je za celotno obdobje neprekinjene začasne zadržanosti od dela izdanih več bolniških listov, delodajalec izpolni oziroma v zahtevku za refundacijo navede podatke iz 1. točke Priloge 3 tega pravilnika le ob prvem prehodu nadomestila plače v breme OZZ.
(4) Delodajalec za mesec začasne zadržanosti od dela, za katerega vlaga zahtevek za refundacijo, izpolni oziroma v zahtevku za refundacijo navede podatke iz 2. točke Priloge 3 tega pravilnika, in sicer:
1. urno osnovo za delo;
2. dejansko mesečno delovno obveznost v urah in na koliko dni bi bila razporejena;
3. dejansko tedensko delovno obveznost v urah in na koliko dni bi bila razporejena;
4. morebitno delovno obveznost ob sobotah z navedbo datuma in števila ur;
5. število ur delovne obveznosti v drugih dneh tedna z delovno soboto;
6. povprečno mesečno delovno obveznost v urah v primeru fiksnega obračuna.
(5) Če za delavca delovne obveznosti ni mogoče pregledno in razumljivo vpisati na potrdilu delodajalca, delodajalec zahtevku za refundacijo priloži posebni delovni koledar za posameznega delavca, skupino delavcev ali vse delavce pri delodajalcu, iz katerega je nedvoumno razvidno, kako je razporejena delovna obveznost delavca v obdobju, za katerega delodajalec vlaga zahtevek za refundacijo. Upošteva se delovna obveznost delavca, na podlagi katere bi se mu obračunala plača, če bi v obdobju začasne zadržanosti od dela delal.
(6) Delodajalec ob prvem prehodu nadomestila plače v breme OZZ izpolni oziroma v zahtevku za refundacijo navede podatke iz 3. točke Priloge 3 tega pravilnika, tako da vpiše datume delovnih sobot, če je imel delavec v času začasne zadržanosti od dela v breme delodajalca po delovnem koledarju delovne sobote.
(7) Delodajalec izpolni oziroma v zahtevku za refundacijo navede podatke iz 4. točke Priloge 3 tega pravilnika, če uveljavlja povračilo nadomestila plače v primeru iz četrte alineje 2. člena tega pravilnika.

(1) Delodajalec zahtevku za refundacijo na podlagi bolniškega lista priloži:
– bolniški list, če ni izdan v elektronski obliki, in
– potrdilo delodajalca, če podatkov iz tega potrdila ne navede v samem zahtevku za refundacijo.
(2) Osebni zdravnik izda bolniški list v elektronski obliki, za delavca, ki je zaposlen pri delodajalcu, ki ni vpisan v Poslovni register Slovenije, pa ga izstavi tudi v fizični obliki.
(3) Delodajalec, ki je vpisan v Poslovni register Slovenije, prevzame bolniški list prek sistema SPOT, delodajalcu, ki ni vpisan v Poslovni register Slovenije, pa bolniški list dostavi delavec.

(1) Delodajalec zahtevku za refundacijo za dan, ko delavec prostovoljno daruje kri, priloži:
– potrdilo o prostovoljnem darovanju krvi, ki ga izstavi izvajalec, ki opravlja transfuzijsko dejavnost, če potrdilo ni izdano v elektronski obliki, in
– potrdilo delodajalca, če podatkov iz tega potrdila ne navede v zahtevku za refundacijo.
(2) Izvajalec, ki opravlja transfuzijsko dejavnost, izda potrdilo o prostovoljnem darovanju krvi v elektronski obliki, za delavca, ki je zaposlen pri delodajalcu, ki ni vpisan v Poslovni register Slovenije, pa ga izstavi tudi v fizični obliki.
(3) Delodajalec, ki je vpisan v Poslovni register Slovenije, prevzame potrdilo o prostovoljnem darovanju krvi v elektronski obliki prek sistema SPOT, delodajalcu, ki ni vpisan v Poslovni register Slovenije, pa potrdilo o prostovoljnem darovanju krvi dostavi delavec.

Delodajalec zahtevku za refundacijo za dneve, ko je delavec začasno zadržan od dela zaradi sobivanja, priloži:
– potrdilo zdravstvenega zavoda ali zdravilišča o sobivanju in
– potrdilo delodajalca, če podatkov iz tega potrdila ne navede v zahtevku za refundacijo.

Delodajalec zahtevku za refundacijo priloži morebitne druge obračunske dokumente, s katerimi dokazuje upravičenost svojega zahtevka.

(1) Delodajalec, ki je vpisan v Poslovni register Slovenije, vloži zahtevek za refundacijo z obračunskimi dokumenti v elektronski obliki prek sistema SPOT.
(2) Delodajalec, ki ni vpisan v Poslovni register Slovenije, vloži zahtevek za refundacijo z obračunskimi dokumenti v fizični obliki.
(3) Objavo elektronske oblike zahtevka za refundacijo zagotovi upravljavec sistema SPOT na spletni strani tega sistema.
(4) Delodajalec pri izpolnjevanju zahtevka za refundacijo v elektronski obliki upošteva tudi navodila, ki veljajo za sistem SPOT in so objavljena na spletni strani tega sistema.